OGGETTO: RICHIESTA CONGEDO EX ART. 25 DEL D.L. N. 18 DEL 17/03/2020
Al Direttore/Responsabile  del (a) __________________ 
_____________________________________________
tramite la U.O.  ____________________________________

_l_ sottoscritt _ _____________________________________, nat_a _______________________il ___/__/______  residente in	_________(C.A.P. _________________)
Via ________________________________________________________________________________________,
dipendente a tempo ________________ (b) di questa Azienda S.P. con la qualifica di _______________________
____________________________________________, Matr. n. _____________________ in atto in servizio presso il ________________________________________________________________________________________(c)
sito in via__________________________________________________ tel. _______________________________
CHIEDE
Ai sensi dell'art. 25 del D.L. n. 18 del 17/03/2020 e s.m.i. di fruire del congedo non superiore a 15 giorni, per accudire il proprio figlio____________________________ nato il ___/___/_____, ,  per il seguente periodo:

a) Giorno UNO per il  ____/___/_______
b) Giorni _______ dal ____/___/______ al ____/____/________
A tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n° 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

DICHIARA
Sotto la propria responsabilità:
|__| 	di avere già fruito dal 05/03/2020 di congedo parentale e/o del congedo in oggetto per n.  |___| giorni    
|__| 	di non avere fruito di altro congedo parentale e/o del congedo in oggetto;
|__| 	di non fruire in atto di analogo beneficio (*);
|__| 	che il proprio figlio è staro riconosciuto portatore di handicap grave (ex art. 3, comma 3°, L. 104/92) come da verbale della Commissione Medica per l’accertamento dell’handicap  ( integrata ex art. 4 medesima Legge ) dell’ Azienda Sanitari Provinciale di ___________________, che si allega in copia conforme all’originale (d)
Che l'altro genitore Sig.______________________________ nat__ a________________________ il __/__/____
è dipendente presso	
	 e che lo stesso:

|__| non ha richiesto né fruito di congedo parentale e/o del congedo in oggetto dal 05/03/2020;
|__| ha fruito di congedo parentale e/o del congedo in oggetto per n. |___| giorni dal 05/03/2020;   	
|__| non fruisce in atto di analogo beneficio(*);
|__| non è beneficiario di strumenti di sostegno al reddito in caso di sospensione o cessazione dell'attività' lavorativa(*) 
|__| non è disoccupato o non lavoratore(*).
(data) _______________________                                                ( Firma ) ____________________________________
NOTE	
(a)	indicare: la struttura di appartenenza (Dipartimento o Distretto o Presidio Ospedaliero o U. O. di Staff ).
(b)	indicare: tempo indeterminato (di ruolo), o tempo determinato con contratto quinquennale (contrattista), o tempo determinato incaricato
(c)	indicare: la struttura di appartenenza comprensiva del Servizio o U.O. Complessa e dell'Unità Operativa Semplice
(d)	 indicare il dato solo per i figli di età superiore a 12 anni portatori di handicap gravi;

(*) N. B. presupposto obbligatorio in carenza del quale non è possibile godere del beneficio	.

Il Direttore/Responsabile della U.O.
___________________________